martes, 24 de noviembre de 2009

Mankiw y la reforma en el sistema de salud

¿Alguien me explica cómo es posible que un tipo que escribió uno de los mejores libros que existen para economistas principiantes entienda tan poco de la vida?

Estados Unidos gasta en salud el 16% del PIB. Los países que lo siguen son Suiza, Alemania y Francia, que gastan más o menos el 11% del PIB. Los nórdicos gastan alrededor del 9%. Con esos porcentajes, los países europeos cubren a toda, pero absolutamente toda su población, mientras que los Estados Unidos tienen al 18% de sus habitantes desprotegidos. Cuando uno mira datos sobre el estado de salud general de la población (esperanza de vida, mortalidad infantil, muertes prematuras por causas no accidentales), los países europeos que nombré están en los primeros lugares de la escala entre los países de la OECD, mientras que los Estados Unidos están de la mitad para abajo. La mortalidad infantil es la más alta de la OECD después de la de Turquía y México.

En el sistema de salud norteamericano el trade-off entre equidad y eficiencia es un cuento chino de viejas chismosas. Ese sistema es tan pero tan irracional que con una reforma bien hecha conseguís mejorar las dos cosas y encima ahorrás plata.

Igual que en Argentina, claro.

30 comentarios:

Martin dijo...

Ana, a veces uno no entiende a la sociedad norteamericana. C'mon, sos el más ineficiente y el más inequitativo, necesitás una reforma imperativamente!

Charrua dijo...

Hay un factor clave para entender la posición de Mankiw y otros, la ideologización/politización del tema en USA.
Para un sector importante de la población (empresarios, Republicanos, libertarios, etc.) el tema es parte de una batalla ideológico/filosofica sobre el estado, el libre mercado y los impuestos y es imposible admitir la derrota en esa batalla.
Así, no importa que te perjudique economicamente, como los empresarios que prefieren el sistema viejo, que les cuesta plata, a un sistema nuevo que se las ahorre. Lo importante es el principio ideológico de que nada bueno puede venir del estado y que la solución SIEMPRE es bajar los impuestos y privatizar.
Y si hay que seguir creyendo que el sistema es "el mejor del mundo" contra viento y marea, pues así sea.

Musgrave dijo...

Los problemas yanquis son de ellos no me interesan.

Ahora sobre mi país Ana, cual sería esa reforma tan facil de hacer e implementar?

1-Cerrar las obras sociales?
2-Cerrar las prepagas?
3-Cerrar los hospitales públicos?

Estudiante crónica dijo...

Ana. la diferencia entre US y Argentina es que en Argentina no hay nadie que no tengo acceso al sistema de salud publico (gratis), y las deudas por problemas de salud no son la razon de mas del 50% de las quiebras personales.

Al sistema de salud Argentina se le pueden hacer mil criticas (la primera, la desorganizacion entre tres sistemas: estatal, obras sociales sindicales y prepagas) la segunda, la diferencia abismal que hay entre la atencion publica en capital y la atencion publica en lugares como Chaco o Jujuy, pero la situacion en estados unidos es mucho peor.

Salvador Estado dijo...

Que nabos estos yanquis, como no se dan cuenta lo bueno que es el sistema de salud de los paises europeos y de lo malo que es el suyo. Si hasta argentina tiene un sistema de salud mejor!
Por favor un argentino a yanquilandia para avivar giles!

Ana C. dijo...

Yo creo que el sistema argentino se parece mucho al yanqui, lo único que uno es pobre y el otro rico.

Musgrave, la solución es crear un seguro nacional de salud financiado con impuestos, que cubra a todo el mundo en todos lados. Después organizás el sistema en tres niveles (atención primaria, especialistas y hospitalaria) con distintos regímenes de pago para hacerlo racional, evitar problemas de sobreconsumo y no tener problemas con los recursos humanos. Fácil no es, pero necesaria, seguro. Argentina gasta sumando el gasto público y el privado casi lo mismo que Suiza en % del PIB. Por esa plata, tendrías que tener un sistema mucho mejor y más equitativo, me parece.

Estudiante crónica dijo...

Ana: no, no se parece. En Estados Unidos no hay cobertura estatal, excepto para los muy pobres (medicaid) y los mayores de 65. Si no tnes cobertura estatal, una apendicitis te puede llevar a la quiebra. Ni hablar de la gente que tiene cancer y no puede hacerse quimio porque es muy cara, los infectados con HIV que no tienen acceso al coctel de drogas que podria mantenerlos sanos...
los remedios son mucho mas caros que en argentina, y mucho mas caros si no tenes seguro.
y no tener credito en US es mucho peor que no tener credito en Argentina.
no se trata de lo que cada uno "crea", sino de lo que es.

Ana C. dijo...

Estudiante, a esta altura del partido conozco mejor el sistema yanqui que el argentino, porque estoy escribiendo un trabajo sobre el yanqui, pero con los detalles del argentino que sé (niveles de gasto público y privado, acceso a ciertos servicios, calidad de los hospitales públicos), me llamaría mucho la atención que fuera tan bueno como decís. El sistema público argentino cubre en teoría a todos pero en algunos lugares es como si no cubriera. Yo no sé cuántos argentinos pobres tienen acceso a tratamientos de quimioterapia, cócteles de drogas antisida y todo eso. Si ni siquiera todas las parturientas ni todos los recién nacidos tienen una atención decente.

Estudiante crónica dijo...

ana, en mi primer comentario digo que la atencion en jujuy o chaco es mucho peor que la de capital. No dije que el sistema de salid argentino fuera bueno, dije que en terminos de equidad/ acceso es mejor que el de Estados Unidos. Hay desigualdades, sobre todos geograficas, y eso es un problema, pero en US, si no tenes seguro de salud, no te cubre nadie, ni aunque viajes cientos de kilometros. por lo que tengo entendido, el banco nacional de drogas reparte drogas para pacientes oncologicos gratis, y el ministerio de salud reparte antirretroviarles gratis tambien. (en Estados Unidos no hay ningun organismo estatal que haga eso) . la diferencia es que el sistema de salud argentino, en principio, atiende a todos, y hay que trabajar para que eso se convierta en realidad. en cambio, el sistema estadounidense no atiende a todos, no esta hecho ni pensado para atender a todos. el acceso a la salud es una responsabilidad individual/ un privilegio, no un derecho.
los seguros de salud son proporcionalmente mas caros que en Argentina, y muchas veces no cubren todo.

Estudiante crónica dijo...

aca estan los datos sobre drogas antiretrovirales:
http://www.msal.gov.ar/sida/medic_proc.asp

y aca sobre drogas oncologicas:
http://www.msal.gov.ar/htm/site/servicios_banco.asp

y en esta nota sobre los primeros contrayentes del mismo ssexo en Buenos Aires, hacen referencia a la atencion en el hospital Muniz -municipal-, antes de que existiera el programa de entrega gratuita de drogas:
http://www.pagina12.com.ar/diario/ultimas/subnotas/20-43783-2009-11-24.html

toni dijo...

en argentina el sistema (los sistemas) es universal, inequitativo, ineficiente y caro.
En USA es casi lo mismo (salvo que más caro y no es universal)
No se vayan tan lejos de USA. Canadá y Cuba tienen menores costos y mejores índicadores (modelos distintos y a la vez parecidos)

En Usa uno de los factores determinantes de su ineficiencia es el poder corporativo de los médicos, los seguros y el compejo sanitario-industrial.
Lamentablemente en nuestro caso parte de la explicación de las fallas de nuestro sistema es la copia acrítica de nuestra corporación médica a las prácticas dignósticas y terapéuticas de USA (vayan a preguntarle a los británicos, por ejemplo,si son tan boludos)
A eso sumen los picapleitos que llevan a la medicina defensiva y tendran explicado el 50% de nuestro problema.
El otro 50 % merece una discusión aparte (y no se salva nadie)

Musgrave dijo...

Ana, yo creía que la época de talles únicos para todos los países se había terminado, pero parece que no.

Igual disculpeme pero hablar de seguro de salud financiado por impuestos es algo raro, digo ya se que es el lenguaje usual. Pero para mi eso sería Salud Publica para todos.

Ahora dejemos de soñar y seamos concretos a quien le sacamos la caja primero, a los sindicatos o a los bancos/empresas de medicina prepaga?

Ana siga los consejos de la estudiante crónica y dese una vuelta por el msal, quizás se sorprenda.

Utz dijo...

Al que no conoce en profundidad el sistema de salud argentino (mi caso), le da la impresión de que es universal pero inequitativo. Las imágenes de gente haciendo colas en la madrugada en hospitales de Capital, resultan dolorosas. A lo mejor un sistema universal de vouchers, que el paciente pudiera derivar a su prestador de preferencia (público o privado), podría mejorar esto. A lo mejor, una masa de gente con vouchers en el conurbano, generaría una oferta allí que evidentemente hoy no existe. Al nivel de tecnología actual, no es un desafío imposible universalizar vouchers ni universalizar historias clínicas que sean accesibles desde cualquier PC con internet del país.
El estado financiaria la demanda, y no la oferta.
Y terminaría de paso con los tours de no-residentes que vienen a hacerse a costa nuestra tratamientos complejos en hospitales públicos.

Musgrave dijo...

Utz, no entiendo porque el subsidio de demanda solucionaria el problema.

Las colas en la CABA te indican que la oferta pública no alcanza, no que haya un problema de eficiencia en la producción del servicio, que podrías solucionar via competencia con los bonitos.

El problema de la salud publica argentina es que mientras se desfinanciaba el sistema publico se creaba un sistema privado. Resultado final, descreme.

Sería interesante, que la AFIP pudiera cruzar los datos de los pagos a las prepagas. De hecho algo de eso debe hacer porque el pago a las prepagas es deducible de ganancias. (claro ejemplo de como se desfinancia el sistema publico).

Pensalo de otro modo, con que financias los bonitos, con el presupuesto de los hospitales públicos???

Además según la teoría el subsidio a la demanda funciona cuando los consumidores cuentan con información perfecta, supuesto heroíco si lo hay en el mercado de la salud, no?.

toni dijo...

UTZ
en la relación con información asimétrica por exelecia, pretender que el prestatario elija prestador, en especial si es carenciado (en todo sentido)es un llamado a la estafa recontrainstitucionalizada.

otro sí digo: ¿tanto te molestan los conurbanos (cabezas)que se hacen atender en la CABA?.¿Sabés a costa de quienes los porteños tienen ingresos per cápita del 1º mundo?

Utz dijo...

Musgrave,

lo del descreme es cierto, por supuesto, y lo de la información perfecta, también.

Me parece que los bonitos deberían ser absolutamente universales, y reemplazar a todo el gasto compulsivo en salud (aportes a prepagas y a obras sociales), y parte del gasto público. Según el lugar y la circunstancia, los hospitales públicos se financiaran con un mix distinto de bonos y aporte directo del estado (nacional, provincial, o municipal). Las prepagas y hospitales privados se financiaran sólo con los bonos (y con los aportes que fundaciones privadas o particulares les quieran hacer).
El valor del bono deberá cubrir en cualquier prestador un conjunto de prestaciones universales definidas por el Estado.
Si la gente cajetilla se quiere diferenciar, pagará por sobre su bono, para estar en la Suizo.
El Estado, o algún conjunto de ONGs, calificaran la calidad de los prestadores, y la harán pública.
Son ideas. No soy especialista, y puede que esté diciendo varias huevadas.

Toni, no me molestan los conurbanos cabeza. Yo soy del conurbano. Me molesta que la gente haga cola a las 4 de la mañana por un turno. A mi me molestaría hacerlo. Prefiero que esa persona pueda viajar 10 minutos en bondi y antenderse en San Martín con la misma calidad que en Recoleta. Hoy no hay bonos. Hoy el sistema los manejan burócratas, y la calidad de salud (o educación para el caso), no es la misma en Capital que en el segundo cordón. La gente sabe elegir y elige bien, por eso viaja hasta Capital. Pero tiene que hacer cola en la madrugada. Lo cual es muy cruel. Y hay que tener el corazón muy duro para no darse cuenta de que es cruel.

toni dijo...

UTZ

que en materia de atención médica digas que la gente sabe elegir bien es ignorar olímpicamente la realidad.

te recuerdo, el consumidor (prefiero decir paciente) paga, el prestador elige. Si conocieras la falta de transparencia desde adentro cambiarías de opinión.

Utz dijo...

toni,

puede ser. Pero hoy no pueden elegir, y así y todo el resultado dista de ser ideal.
Y no perdamos de vista que a la gente se le permite elegir libremente algo tan fundamental como la comida.
Por eso agregué, que debería existir un sistema estatal o para-estatal de calificación de calidad de los prestadores, con resultados públicos.
La gente no es tan tonta eligiendo. Cuando yo era joven, hace mucho, los colegios públicos tenían mucho más prestigio que los privados, y la gente los elegía por sobre estos. Se entendía que en el colegio privado el que pagaba, pasaba. Luego el Estado decidió destruir sus colegios y dejar a los pobres sin educación.
Con la salud pasaba lo mismo. Hace 40 años atrás, nadie dudaba que la medicina pública era muy superior a la privada.
Bueno, ahora hay que reconstruir.

Estudiante crónica dijo...

"me siento mal...tengo una puntada en el pecho...me duele el brazo izquierdo...llama a la ambulancia"
"bueno, pero en que centro de salud vamos a gastar tus bonos? para que me meto en el sitio bonossalud.gov.ar"
"No, llama a la ambulancia!"
"y donde le decimos que te lleve?"
"al que este mas cerca"

"mi hijo vuela de fiebre y tiene problemas para respirar, mandeme un medico por favor!"
"que medico? elija en el sitio bonossalud.gov.ar y vuelva a llamar!"

mas alla de la educacion-capacidad de elegir de la gente, muchas veces los servicios de salud se necesitan en situaciones estresantes. la intervencion mas cara que tuve fue una apendicitis. me la diagnosticaron un domingo a la manhana, me operaron ese dia al mediodia. Que me importaba si era "el mejor centro de salud"? me estaba partiendo de dolor. queria que me curaran.

tengo mas de 20 anhos de educacion formal, y mis decisiones a la hora de ir al medico fueron siempre "el que me quede mas cerca de casa/el trabajo y figure en la cartilla", y, los seis meses que no tuve prepaga, el hospital publico mas cercano (el fernandez -me atendieron muy bien, la primera fue una emergencia y no hice nada de cola, para la segunda fui temprano a sacar un turno, me fui a tomar un cafe y volvi a la consulta.)

ni la comida, ni la educacion se eligen en esos momentos. por otra parte, si compro fideos "don vicente" y estan feos, no los vuelvo a comprar. Si elijo mal "el centro de salud", tal vez no este en condiciones de volver a tomar la decision.

Utz dijo...

Se contrataría en base anual. No por emergencia.

Y si comprás tomate al natural con botulismo, quizá tampoco puedas cambiar de marca.

Estudiante crónica dijo...

pero si es anual toda la idea de la "eleccion" pierde la gracia. si lo importante es la eleccion, tal vez yo quiera ir a un centro de saliud si me esguinzo el tobillo, y a otro si tengo una ulcera en la cornea (estoy dando todos ejemplos de problemas que tuve, nada muy complicado). si el bono sirve para "una prepaga" deja de tener gracia (todos podemos cambiar de prepaga).

por otra parte, en el caso de enfermedades realmente graves (cancer, problemas neurologicos) hay muy pocos hospitales en el pais que sean "los mejores", y generalmente no atienden "otros temas" (Fleming y marie Curie para cancer, FLENI para problemas neurologicos)... si no te sacaste el bono de Fleming y te diagnostican cancer, esperas a que termine el anho?

con respecto al tomate: si te moris de botulismo por una lata de tomates es mas facil establecer responsabilidades. si te moris en una peracion, o te trata mal el medico, o no te dan el tratamiento optimo, no. Hay mas riesgo moral en los servicios de salud que en la idustria de los alimentos.

el error es pensar que la gente quiere "choice" en la provision de salud: la gente quiere que la atiendan bien.

Musgrave dijo...

Che Utz, sabés como se dice en inglés krugmaniano "decir huevadas": "political entrepreneurs".

Todo bien con tus opiniones, pero este blog nació para que las "huevadas" tengan alguna respuesta.

Igual no te olvides de una cosa, uno de los insumos fundamentales de la prestación medica, "el médico" suele ser el mismo en los tres sectores (publico, OO.SS.y privado). Por eso te repito que no está claro que el problema de la calidad del servicio, se resuelva con competencia.

En serio pensas que los problemas de información del mercado de la "comida" son similares a los del mercado de la salud?.

Te repito el problema no es de libertad de elección. Date una vuelta por este post de Ana C, y mira la brecha de gasto publico per capita entre Bs As y la CABA y vas a entender las colas.

Saludos y gracias por todos tus comentarios.

Charrua dijo...

El tema de la elección del consumidor en el tema salud, tropieza con el inconveniente de que uno frecuentemente no es capaz de diferenciar un buen servicio de uno malo.
Se hicieron pruebas filmando a gente atendiendose con distintos médicos y luego encuestandolos para ver su satisfacción. El resultado es que lo que le gustaba a la gente era la amabilidad del médico y cosas así, pero ni se daban cuenta si al tipo se le había pasado hacer preguntas obvias. Igual con las mutualistas acá, uno termina eligiendo porque te tratan bien y las instalaciones son lindas, pero de la calidad del servicio mismo, ni idea. Con información así de imperfecta, el resultado de la libre competencia es cualquier cosa.

Utz dijo...

Pero entonces (díganme si me equivoco), la conclusión lógica es que debe existir un único sistema nacional de salud unificado, que se encargue de toda la atención. Y terminar con prepagas y obras sociales.
Tampoco me parece mal.
Sólo digo que el sistema actual me parece medio caótico.

Ana C. dijo...

Exacto.

Musgrave dijo...

Y si. Te suena Ramon Carrillo?
el problema es la transicion
cerramos las obras sociales?
cerramos las prepagas?
no hay costos politicos?

Utz dijo...

Siempre hay costos políticos.

Habría que saber exactamente cual sería el modelo a implementar. ¿La Santé francesa, el NHS británico?.
No soy especialista, pero me quedó picando el comienzo de "Las invasiones bárbaras", como crítica del sistema de salud unificado de Quebec.

mauro dijo...

ayyy estos socialistas, creen que los libertarios defienden el sistema por simple ideología y ellos son los "eficientistas" que tirando numeritos bien sesgados dicen, "aprendan de canada redneks.. o gran bretaña, o de españa, sistemas universales que son el ejemplo del mundo, incluso del cubano"!!

en fin.. cuanta sesgo con intención, no me extraña igual de unos socialistas, pero en fin. Hay varios trabajos en el NBER que vas a necesitar annita para que tu trabajo no sea un mero panfleto, si?.. digo hay mucho numero ahí que pide ser visto, o el tema se reduce a un simple "tu sistema es bueno o mal dependiendo de mi referencia socialista".. ¿por que no buscas cuantos de esos 45 millones estan fuera del "sistema" de verdad?.. te vas a sorprender de la distribución de tenencia de seguro en los quintines mas altos..

parrafo aparte se merece musgrave, si fuera por él para maximizar la eficiencia todo se reduce a estaticen la educación, estaticen la salud, estaticen el sistema financiero, concentren la guita en la "manito de los que saben" (risas de mas) que nosotros (sabemos que te prendes como el primero en batallón de retirada) nos encargamos con mucha agudeza fiscalista de "a cada quien según su capacidad a cada quien según su necesidad"...

¿tiene algun argumento mas rico que eso, o usted se limita a estado-impuestos-estado-impuestos, es evidente, sino lo hacemos "nosotros" quien mas..?.. cierto... ahora entiendo quienes son los "verdaderos neoliberales" (es bueno que los pibes lo sepan, hizo bien en decirles)

el sistema de salud cubano... lo que no te muestran: otro éxito del socialismo
http://www.therealcuba.com/Servicios%20de%20Salud.htm

la defensa del sistema privado de medicina no solo es un tema de eficiencia bien medida no a lo socialista, sino tambien moral.

salú de un privatista

Ana C. dijo...

Mirá vos, Mauro, no sabía que la OECD estaba llena de panfletarios socialistas. Lo que me parece panfletario es defender un sistema ineficiente e injusto nada más que porque es privado.

desvinchado dijo...

abajo las prepagas